Dış gebelik normal koşullarda rahimin yani uterusun içindeki endometriyum tabakasına yerleşmesi gereken döllenmiş yumurtanın rahimin dışında herhangi bir yere yerleşmesi ile ortaya çıkan ölümcül olabilen ve uygun zamanda müdahale edilmesi gereken bir durumdur. Dış gebelik tanısı bir yandan oldukça kolay iken bir taraftan da eğer akla gelmezse oldukça zordur ve geç tanı bazen anne hayatını riske sokabilmektedir. Normal koşullarda sperm ile annenin yumurtası tüp denilen yapı içerisinde karşılaşmakta, döllenme burada gerçekleşmekte, döllenmiş yumurta bir taraftan hücre bölünmesi gerçekleştirirken bir taraftan da rahimin içindeki gebelik için hazırlanmış olan endometriyum tabakasına doğru yol almaktadır.

Döllenmeden sonraki yaklaşık 6. günde döllenmiş ve gelişmekte olan blastokist endometriyum içerisine gömülmekte ve gebelik hayatını doğuma kadar orada devam ettirmektedir. Bu sürecin gerçekleşmesinde hem anatomik (yapısal) hem de hormonal pek çok faktör sürece dahil olmakta ve bunlardan birinde ya da birden fazlasında oluşan anormallikler dış gebeliğe yani döllenmiş yumurtanın devamı olan blastokistin rahimin dışında yerleşmesine neden olmaktadır.

Rahim gebeliğin yerleşmesi ve devamının gerçekleşmesi için en uygun ortam olduğu için rahimin içine yerleşen gebeliklerde normal gelişim beklenmekte iken rahimin dışına yerleşen gebeliklerde gebelik devam ederken yerleşim yerinde yırtılmalar ve kanamalar olmakta ve bu kanamalar nedeniyle acil müdahaleler gerekebilmektedir. Acil müdahalelerin gerçekleşmemesi durumunda anne hayatı riske girmektedir. Bu nedenle dış gebelik, adet gecikmesi olan tüm gebelerde rahim içerisinde bebeğin görülmemesi durumunda akla gelmeli ve buna göre gebelik yönetilmelidir.

Dış Gebelik Nerelere Yerleşmektedir?

Dış gebeliklerin yüzde doksan beşinden fazlası tüplere yerleşmektedir. Tüpler yumurtalıktan atılan yumurtayı süpürge gibi fimbriaları ile alarak rahime doğru getiren, bu sırada ilişki ile vajen ve rahim ağzından gelen spermleri de kendi içinden geçirerek yumurta ile karşılaştıran, döllenme için uygun ortamı sağlayarak yumurtanın döllenmesine ortam hazırlayan ve en sonunda da döllenmiş yumurtayı rahime doğru getirerek rahimin içine yerleşmesini sağlayan yapılardır. Tüplerde önceden oluşan ameliyat ya da enfeksiyonlara bağlı oluşan yapısal sorunlar döllenmiş yumurtanın tüpten rahim içine geçişini yavaşlatarak ya da engelleyerek dış gebeliğe neden olabilmektedirler.

Görsel-1: Dış gebelik durumu.

Ayrıca yüksek progesteron hormonu düzeylerinin tüplerdeki pasajı yavaşlatarak dış gebelik ihtimalini arttırdığı bilinmektedir. Döllenmiş yumurtaya ait sorunlar da dış gebelik riskini arttırabilmektedir. Dış gebelik tüpler haricinde yumurtalıklara, rahimin endometriyum boşluğu dışındaki serviks denilen rahim ağzı kısmına ya da tüplerin rahime bağlantı gösterdiği köşe (cornu) bölgelerine, ayrıca nadir de olsa eski sezaryen kesi yerindeki alana (skar gebeliği) yerleşebilmektedir. Çok nadir olarak aynı anda hem rahimin içerisinde (intrauterin) hem de dışarısında (ektopik) gebelik de olabilmektedir ve bu durumun sıklığı doğal olarak ortaya çıkan gebeliklerde 60 binde bir tüp bebek gibi yardımla üreme teknolojileri ile oluşan gebeliklerde sekiz binde bir sıklıkla bildirilmektedir.

Dış Gebelik Görülme Sıklığı Ne Kadardır?

Tüm dünyadaki gebelikler arasında dış gebelik görülme sıklığı yaklaşık yüzde 1 ile 2 arasında bildirilmektedir. Bunların çoğu tüplerde (fallopian tüp) meydana gelmektedir. Geri kalan yerleşim yerleri %10'dan azdır. Tüp haricinde dış gebeliğin yerleştiği yerler rahim ağzı (serviks) rahim köşesi (cornu) sezaryen kesi yeri (skar gebeliği), yumurtalık ya da batın içi olarak bildirilmektedir ve göreceli olarak bu bölgeler dış gebeliğin nadir görüldüğü yerlerdir. Dalak bölgesi, karaciğer yakını ve batın içini kaplayan periton alanların da bildirilen diğer dış gebelik yerleşim alanlarıdır. Daha önceden dış gebelik geçirmiş olanlar, ileri yaş gebelikleri, tüp bebek gibi yardımla üreme teknolojiler ile oluşan gebelikler, daha önceden dış gebelik geçirenlerde oluşan gebelikler, daha önceden cerrahi ya da enfeksiyon geçirmiş olan hanımlarda oluşan gebelikler dış gebelik açısından daha fazla risk taşımaktadırlar.

Dış Gebelik Tanısı Nasıl Konulur?

Dış gebeliğin belirtileri ilk başlarda normal sağlıklı gebelikler ile benzerdir. Yani bulantı sabah kusmaları iştahsızlık halsizlik duygu durumu değişiklikleri ile birlikte adet gecikmesi hem normal intrauterin hem de dış gebelik için benzerdir. Adet gecikmesi olan kadınlar evde gebelik testi yaptıklarında ya da kanda beta hcg yaptırdıklarında sonuç gebelik + olarak çıkacaktır. Dış gebelikte adet gecikmesinden sonra ortaya çıkan kanama ve kasık ağrısı tipik üçlü bulgu olarak kabul edilir. Kanda bakılan beta hcg hormunu düzeyi 1500 IU/Ml olduğu zaman tekil gebeliklerde rahim içerisinde gebelik kesesinin vajinal ultrasonografi ile görülmesi beklenir. Kandaki beta Hcg düzeyi 1500 IU/Ml üzerinde olduğu halde rahim içinde gebelik kesesi görülemiyor ise dış gebelikten şüphelenilmektedir.

İstisnası test kitleri ile ilgili sorunlar ve ikiz ya da üçüz gebeliklerdir. Ayrıca yüzde yüz işleyen bir kural olmamakla birlikte sağlıklı gebeliklerde kan bakılan beta Hcg 48 saat içerisinde yaklaşık iki katına çıkmaktadır. Dış gebeliklerde bu kural da tam olarak çalışmamaktadır. Kanda bakılan progesteron hormonu için ise güven aralığı daha geniş görünmektedir. Sonuç olarak doğurganlık çağındaki adet gecikmesi olan özellikle de sonrasında kanama ve kasık ağrısı olan kadınlarda bakılacak beta Hcg ile birlikte transvaginal ultrasonografi dış gebelik tanısını doğrulukla koydurabilmektedir. Evde bakılan idrardaki gebelik testlerinin pozitif olması, sadece gebeliğin mevcut olduğu anlamına gelmektedir. Bu test gebeliğin dış gebelik olup olmadığı yani lokalizasyonu ile ilgili bilgi verememektedir.

Buradan çıkarılabilecek mesaj adet gecikmesi olan tüm kadınların hem gebelik olup olmadığı hem de dış gebelik olup olmadığının anlaşılabilmesi için Kadın Hastalıkları ve Doğum doktoruna muayene olmalarının gerekli olduğudur. Jinekolojik muayene ve beta hcg ile hem gebeliğin rahim içinde mi dışında mı olduğu hem de ikiz üçüz gebelik olup olmadığı anlaşılabilir. Ayrıca bu muayene ile rahimde miyom vb sorunlar ile yumurtalıklarda kist vb sorunlar olup olmadığı da kolayca anlaşılabilecektir.

Dış Gebelik İle Karışabilecek Durumlar Nelerdir?

Hem hastanın öyküsü hem fizik muayene bulguları hem de laboratuvar bulguları dış gebelik tanısı konulurken dikkate alınmalıdır. Gebelik testi pozitifliği ile birlikte olan vajinal kanamalar düşük tehdidi gibi bir sorun işaret edebilirken, karın ağrısı ile birlikte yumurtalık bölgelerinde görülen kitleler yumurtalık torsiyonu (dönmesi), yumurtalık kisti yırtılmaları, yumurtalık kisti içine kanamalara işaret edebilmektedir. Ayrıca sağ alt karın bölgesindeki ağrılar da apandisit, divetikülit gibi sorunların işareti olabilmektedir. Dış gebelik tanısı konulurken tüm bu durumların da akla gelmesi uygun olacaktır.

Dış Gebelik Nasıl Tedavi Edilir?

Dış gebelik tedavisinde hem medikal hem de cerrahi seçenekleri mevcuttur. Medikal tedavi olarak hücre bölünmesini engelleyen Metotreksat kullanılırken cerrahi tedavi olarak hem açık hem de laparoskopik (kapalı) cerrahi yöntemleri uygulanabilmektedir. Yine cerrahi seçeneklerin içerisinde dış gebeliğin yerleştiği tüpün çıkartılması (salpenjektomi) gibi radikal sayılabilecek cerrahiler varken, tüpün açılarak sadece gebelik materyalinin alınması ve tüpün bırakılmasını içeren (salpingostomi) gibi daha konservatif cerrahi seçenekleri mevcuttur. Metotraksat ile tıbbi tedavi göreceli olarak küçük dış gebelik olgularında uygulanmakta ve tatmin edici başarı şansı vermektedir.

İlaç uygulandıktan sonra haftalık beta hcg düşüşleri sağlanabiliyorsa takip edilmekte, beta hcg düzeyinde plato ya da yükselme gerçekleşecek olursa ek tedaviler gündeme gelmektedir. Cerrahi tedavi, medikal tedavi seçeneği için vakit geçmiş olan olgular ile medikal tedavinin başarısız olduğu olgular için saklanmaktadır. Kanaması olmayan ya da çok az olan olan hastalar yani hemodinamik olarak stabil hastalarda laparoskopik (kapalı) ameliyat ile tedavi edilebilir iken, laparoskopi hazırlığı için vakit kaybedilmeden bir an önce ameliyat edilmesi gereken hastalarda açık cerrahi tercihen uygulanmaktadır.

Esas olarak medikal tedavi mi ameliyat mı uygulanacağı, ameliyat uygulanacak ise açık ameliyat mı yoksa kapalı (laparoskopik) ameliyat mı uygulanacağı ile ilgili seçim tamamen hastanın durumuna göre kararlaştırılmaktadır. Önceki dönemlerde dış gebelik nedeniyle ölümler gözlenirken, günümüzde hem beta hcg takipleri hem de gelişmiş ultrasonografi cihazları sayesinde dış gebelik olguları çok erken tanınabilmektedir. Erken tanı sayesinde de bu hastalık ölümcül bir hastalık olmaktan en azından modern dünyada çıkartılabilmiştir.

Dış Gebelik Tekrar Eder Mi?

Daha önceden dış gebelik geçiren hanımlar bir sonraki gebeliklerinde de dış gebelik geçirme açısından normal topluma göre artmış riske sahiptirler. Bu risk artışının bir nedeni altta yatan öncül faktörler olurken bir diğer nedeni de dış gebelik nedeniyle uygulanmış olan tedaviler gibi görünmektedir. Tüm bu nedenlerden dolayı önceden dış gebelik geçiren hanımların daha sonraki gebeliklerinde, gebeliğin erken döneminde kadın hastalıkları ve doğum hekimine muayene olmaları ve gebeliğin nasıl bir gebelik olduğunun tespiti hayati öneme sahip olmaktadır.